別記第11号様式（第9条関係）

請　　　　求　　　　書

年　　月　　日

木古内町教育委員会教育長　　　　　　　　　様

<申請者>
住　　　所
団　体　名
代　表　者　　　　　　　　　　　　　　　　　印
(電話番号様式　　　　　　　　　　　)

　　　　年　　月　　日付け木教社指令第　　　　号様式により交付決定通知を受けた「木古内町文化・スポーツ合宿誘致推進事業補助金」として、次の金額を請求します。

請求金額　　　　　　　　　　　　　　　円

<振込先>
金融機関	　　　　　　　　□銀　　　　行
　　　　　　　　□信用金庫
　　　　　　　　□農業協同組合
　　　　　　　　□信用組合	
□本　店
□　　　　　　　　支店	
口座番号様式
（左づめ）	□普通
□当座								

口座名義人	住　　所		
	フリガナ		
	氏　　名		
※	補助申請者と振込先の口座名義人が違う場合は、別紙委任状を添付してください。