別記第6号様式（第6条関係）

委　　　　任　　　　状

年　　月　　日

木古内町教育委員会教育長　　様

<申請者>
住　　　所
団　体　名
代　表　者　　　　　　　　　　　　　　　　　印
(電話番号様式　　　　　　　　　　　)
　

私は、下記の者を代理人と定め、次の事項について委任します。

記

1　受　任　者　　住　所

　　　　　　　　 氏　名

2　委任事項　「木古内町文化・スポーツ合宿誘致事業補助金」の受領に関する一切の権限